一、枕下中線入路概述

自神經(jīng)外科發(fā)展之初，顱后窩就一直被認(rèn)為是一個(gè)特例。這與特定的解剖特征有關(guān)，如不同肌肉分層附著在不規(guī)則骨緣，枕外隆突（protuberantia externa=inion）、乳突以及硬腦膜內(nèi)結(jié)構(gòu)（橫竇和乙狀竇）構(gòu)成邊界。在硬腦膜所覆蓋空間的內(nèi)部，隱藏著中樞神經(jīng)系統(tǒng)的精細(xì)結(jié)構(gòu)：小腦、腦干、大部分顱神經(jīng)、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、它們的重要分支和靜脈流出系統(tǒng)。

第四腦室最安全、最直接的入路是枕下中線入路（midline suboccipital approach）。使用這種方法通往第四腦室的手術(shù)通道有一定的優(yōu)越性。

術(shù)前準(zhǔn)備：

術(shù)前（Preoperatively），應(yīng)仔細(xì)檢查所有影像（imaging）和實(shí)驗(yàn)室（labs）。

切口處應(yīng)使用抗生素（antibiotics）。

術(shù)前類固醇治療（Preoperative steroid therapy）可以減少血管源性水腫，緩解頭痛和頸部疼痛，降低無菌性腦膜炎（aseptic meningitis）和后顱窩綜合征（posterior fossa syndrome）的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，減少惡心和嘔吐，從而在手術(shù)前更好地補(bǔ)充水分和營(yíng)養(yǎng)。

有一個(gè)自動(dòng)牽開器系統(tǒng)（automatic retractor system）是有幫助的。

19世紀(jì)90年代，維克多·霍斯利（Victor Horsley）就開始對(duì)顱后窩病變進(jìn)行手術(shù)。今天仍然有四種體位：有變化的俯臥位（prone position withvariations）；有變化的側(cè)臥位（lateral decubitus positionwith variations）；伴傾斜和頭部旋轉(zhuǎn)的仰臥位（supine position with tiltand head rotation）；以及坐位或半坐位（sitting or semi-sitting position）。每種方法都有其優(yōu)缺點(diǎn)，以及與特定病理學(xué)及其在后顱窩內(nèi)的定位相關(guān)的某些偏好。與一般神經(jīng)外科一樣，顱后窩手術(shù)的診斷、治療技術(shù)和手術(shù)結(jié)果的改善源于成像（CT、MRI）、手術(shù)顯微鏡、雙極電凝、CUSA、神經(jīng)導(dǎo)航的發(fā)展，當(dāng)然還有麻醉和術(shù)后護(hù)理的改善。

因此，今天，后顱窩病變的手術(shù)可以像顱骨其他部位的手術(shù)一樣簡(jiǎn)單和安全。

二、術(shù)中監(jiān)測(cè)問題

如果存在侵犯腦干（brain stem）或顱神經(jīng)（cranial nerves）的危險(xiǎn)，術(shù)中監(jiān)測(cè)（Intraoperative monitoring）可能會(huì)有所幫助。衡量腦干功能變化最敏感的指標(biāo)（The most sensitive measure ofalteration of brain stem function）是脈搏（pulse）和血壓（blood pressure），因?yàn)樾难芊瓷洌╟ardiovascular reflexes）由第四腦室附近的結(jié)構(gòu)介導(dǎo)，如孤束核（nucleus tractus solitarius）和迷走神經(jīng)背側(cè)運(yùn)動(dòng)核（dorsal motor nucleus of the vagus）。

在第四腦室底部附近操作時(shí)，生命體征的任何變化都應(yīng)被視為停止操作的嚴(yán)重警告信號(hào)。

直接監(jiān)測(cè)腦干功能的最佳選擇是腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP，brain-stem auditory-evokedpotentials），在該電位中，在耳垂和頭頂電極（earlobe and vertexelectrodes.）處測(cè)量聽覺咔噠聲。這會(huì)產(chǎn)生五個(gè)波，分別對(duì)應(yīng)于近端耳蝸神經(jīng)（proximal cochlear nerve）、遠(yuǎn)端耳蝸神經(jīng)（distal cochlear nerve）、蝸神經(jīng)核（cochlear nucleus）、上橄欖（superior olive）和外側(cè)丘系/下丘（lateral lemniscus/inferiorcolliculus）。這種沖動(dòng)的橋腦傳遞證據(jù)表明腦干尚未受損。然而，這條通路是主要是橫向的，盡管腦干中央核心受到嚴(yán)重?fù)p傷，但仍可能被保留。

另一種監(jiān)測(cè)技術(shù)是體感誘發(fā)電位（SSEP，somatosensory evoked potentials），它通過內(nèi)側(cè)丘系跟蹤感覺信號(hào)，但這距離第四腦室底部也有一定距離，SSEP甚至比BAEP更不敏感。最后，直接刺激面神經(jīng)或外直肌的肌電圖可以用來驗(yàn)證顱運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的完整性，如果腫瘤鄰接或包圍它們。

三、枕下中線入路開顱術(shù)的開關(guān)顱細(xì)節(jié)

枕下中線開顱在顱后窩手術(shù)中應(yīng)用廣泛，并發(fā)癥遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于幕上開顱，唯有熟悉每一個(gè)細(xì)節(jié)，方能做到最大程度降低手術(shù)并發(fā)癥。

熟悉枕下中線開顱的常見并發(fā)癥，貫穿整個(gè)手術(shù)計(jì)劃、手術(shù)過程。從手術(shù)體位、頭位擺放，到頭皮切開、取骨窗再到關(guān)顱等，熟悉每一個(gè)細(xì)節(jié)，盡可能做到最好，讓患者得到最大獲益。

（一）體位和頭位

1、應(yīng)用于枕下中線開顱的三種體位

枕下中線開顱可根據(jù)具體情況選擇俯臥位（proneposition）、側(cè)斜位（lateraloblique position）或坐位（sittingposition）。其中俯臥位最常用，也最適合年幼的兒童。但對(duì)于較大的兒童和成人來說，哪種姿勢(shì)最適合，存在一些爭(zhēng)議。

（1）俯臥位（prone position）：

是枕下中線入路最常用的體位（尤其是對(duì)非常年輕的患者），患者在麻醉誘導(dǎo)后再擺俯臥位。

俯臥位擺放要點(diǎn)：

在患者身體下方放置兩個(gè)縱向填充物，并填充膝蓋和腳踝。能盡量降低皮膚及神經(jīng)（尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)和髂嵴的股外側(cè)皮神經(jīng)等）的壓力損傷。

頸部處于“軍人收腹式（military tuck position）”，上頸椎適度彎曲（以打開枕骨大孔和C1弓之間的空間），下頸椎彎曲較少（使枕骨與患者背部平行），下頦（chin）和胸部（chest）至少分開兩個(gè)橫指。

確保頸部與地面平行且頭部高過心臟水平。

肩膀可以用膠帶輕輕地向腳側(cè)牽拉，臀部用帶子固定有助于防止滑動(dòng)。

然后，外科醫(yī)生和助手使用顯微鏡從兩側(cè)進(jìn)行手術(shù)，洗手護(hù)士的手術(shù)托盤可以放在患者背部。

俯臥位優(yōu)點(diǎn)：①解剖結(jié)構(gòu)清晰可見；②兩人很容易配合操作，因?yàn)閮晌恍g(shù)者可分別站在患者兩側(cè)，而且能避免坐位的多種并發(fā)癥。

俯臥位缺點(diǎn)：①最顯著的缺點(diǎn)是靜脈淤血（venous congestion），這可能會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的失血、手術(shù)區(qū)域的血液聚集和面部軟組織腫脹。如果頭部旋轉(zhuǎn)和彎曲，這種充血會(huì)更嚴(yán)重，通過將頭部提升到心臟水平以上，這種情況會(huì)有所改善。②舌根受壓和舌咽部靜脈引流障礙，與經(jīng)口氣管插管相比，經(jīng)鼻氣管插管能最大限度地減少這兩種情況的發(fā)生。

（2）側(cè)斜位或側(cè)臥位（lateraloblique or lateral decubitus position）：

側(cè)臥位優(yōu)點(diǎn)：①對(duì)于第四腦室外側(cè)隱窩和橋小腦角的病變，側(cè)臥位更暴露清晰。②后顱窩內(nèi)容物不會(huì)像俯臥位那樣向內(nèi)下沉，手術(shù)距離對(duì)外科醫(yī)生來說更舒適。

側(cè)臥位缺點(diǎn)：①主要是解剖結(jié)構(gòu)不居中。②盡管小腦上半球會(huì)自然下垂，但仍需要牽拉小腦半球以保持暴露。③受壓側(cè)臂叢神經(jīng)損傷幾率增加。

         （3）坐位（sitting position）：

患者坐直，使手術(shù)通道（operative corridor）與地面平行。

優(yōu)點(diǎn)：術(shù)野非常清晰，因?yàn)檠汉湍X脊液從手術(shù)部位流出。

最嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)：

最嚴(yán)重的危險(xiǎn)是心血管不穩(wěn)定（cardiovascular instability）和低血壓（hypotension）、空氣栓塞（air embolism）和硬膜下血腫（subdural hematoma）。

所有患者均應(yīng)進(jìn)行生理鹽水灌注超聲心動(dòng)圖檢查（agitatedsaline echocardiogram）或者震蕩生理鹽水微氣泡顯影（salinecontrast echocardiography，SCE），以排除通過卵圓孔未閉的右向左分流（right to left shunt through apatent foramen ovale），該分流可能會(huì)使空氣栓塞復(fù)雜化，而這種分流的存在是坐位的絕對(duì)禁忌癥（absolute contraindication）。

在整個(gè)過程中，應(yīng)監(jiān)測(cè)心前區(qū)多普勒超聲血流（Precordial Dopplerultrasonic flow）和潮氣末二氧化碳濃度（end-tidal CO2）。硬膜下血腫的風(fēng)險(xiǎn)（risks）因分流（shunt）的存在而大大增加，如果可能的話，應(yīng)在嘗試坐位手術(shù)之前阻斷分流。

坐位的其他風(fēng)險(xiǎn)（other risks）：

包括張力性氣胸（tension pneumocephalus）、

頸脊髓?。╟ervical myelopathy）、

熱損失（thermal loss）（尤其是兒童）、

外科醫(yī)生疲勞（surgeon fatigue）。

切除第四腦室腫塊后，側(cè)腦室和第三腦室擴(kuò)大導(dǎo)致腦脊液突然丟失。

注意事項(xiàng)：

在使用頭架（head holder）時(shí)，必須用凡士林紗布覆蓋顱骨固定釘部位，以盡量減少空氣的進(jìn)入，

并用膠帶將頭部固定在頭架上，以便在顱骨固定釘脫落時(shí)提供額外的支撐。

將患者緩慢提升至坐姿，使枕骨大孔與外科醫(yī)生的眼睛平齊，患者雙膝屈曲，以防止術(shù)后坐骨神經(jīng)痛（postoperative sciatica）。

儀器臺(tái)（instrument table）放在病人頭部的上方。對(duì)于年齡太小而不能用顱骨固定釘?shù)膵雰?，可以用膠帶固定在軟墊頭枕上，以支撐前額和下巴，但使用俯臥姿勢(shì)可能更安全。

在整個(gè)過程中，應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測(cè)患者是否有低血壓或空氣栓塞的跡象。如果發(fā)生空氣栓塞，應(yīng)使用鹽水浸泡的海綿（saline-soaked sponge）填充傷口，麻醉（anesthesia）時(shí)應(yīng)抽吸心房導(dǎo)管（atrial catheter），嘗試從左心房取出栓子（embolus）。

如果栓子嚴(yán)重，應(yīng)將患者置于左側(cè)臥位（placed in left decubitusposition）；否則，一旦患者病情穩(wěn)定，傷口可能會(huì)慢慢暴露，同時(shí)用明膠海綿（Gelfoam）和Surgicel覆蓋潛在的空氣源。如果精心準(zhǔn)備，及時(shí)處理并發(fā)癥，坐姿可能相對(duì)安全。

2、頭部的固定

只要患者超過2歲，每個(gè)姿勢(shì)都需要使用Mayfield或Sugita頭架固定頭部。在使用Mayfield頭架時(shí)需注意，顱骨固定釘必須避開顳骨鱗部和分流管（shunt tubing）處。

在嬰兒身上使用顱骨固定釘，容易導(dǎo)致顱骨穿透（skull penetration），產(chǎn)生凹陷性骨折（depressed fracture）、硬腦膜撕裂（dural laceration）、血腫（hematoma）或術(shù)后膿腫（postoperative abscess）。因此，非常年幼的兒童應(yīng)該面朝下，頭部放在馬蹄形軟墊上，而不是使用顱骨固定釘，并確保眼睛沒有受壓。

3、頸部屈曲（neck flexion）

所有三種體位都需要一定程度的頸部屈曲，因此，如果存在已知的頸部病變，尤其是顱頸畸形（craniocervical anomaly）、脊柱不穩(wěn)（spinal instability）、嚴(yán)重頸椎?。╯ignificant cervical spondylosis）或術(shù)前影像學(xué)檢查中的小腦扁桃體疝（herniation of thecerebellar tonsils），應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

         4、主刀醫(yī)生的手術(shù)視角：

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（二）皮膚切口及骨窗的設(shè)計(jì)：

         顱后窩病變部位決定取什么樣的骨窗，骨窗決定了頭皮切口的長(zhǎng)度及范圍。

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         1、枕下中線開顱骨窗的最大范圍：

上可達(dá)橫竇

外可達(dá)乙狀竇

下必需到枕骨大孔后緣，必要時(shí)到C1后弓

         2、頭皮切口：

         枕后正中直切口，起自枕外粗隆之上4～5cm，下至C4或C5棘突，具體切口根據(jù)需要可在此范圍內(nèi)調(diào)整。

         3、顱內(nèi)病變位置決定骨窗范圍：

（三）開顱過程

1、皮膚切開并暴露筋膜層

碘伏消毒、鋪無菌巾，并用0.25%利多卡因和1/400000腎上腺素（或0.1%利多卡因和1/1000000腎上腺素）浸潤(rùn)【簡(jiǎn)單配可用50ml生理鹽水加入0.2ml腎上腺素】。如果擔(dān)心術(shù)中或術(shù)后都有可能要對(duì)側(cè)腦室進(jìn)行快速減壓，可在右頂后區(qū)鉆一個(gè)骨孔。

用10號(hào)刀片切開，用手指用力按壓出血點(diǎn)止血。

切口應(yīng)在中線，但如果腫瘤位于外側(cè)，則可以使用曲棍球棒切口（hockey-stick incision）進(jìn)行更寬的顱骨切除術(shù)（craniectomy）。

上半部切口在筋膜淺面向兩側(cè)行皮下分離，以準(zhǔn)備一個(gè)筋膜瓣（fascial flap）用于關(guān)顱時(shí)縫合（圖31-6）。然后用有齒鑷（toothed forceps）或皮膚拉鉤（skin hook）提起皮膚，用刀或單極電凝形成一個(gè)解剖平面，盡可能保留枕動(dòng)脈和神經(jīng)。

一旦深層組織暴露，即使稍微偏離中線也會(huì)導(dǎo)致肌肉快速出血。當(dāng)解剖標(biāo)志（anatomical landmarks）顯示手術(shù)通道確實(shí)在中線時(shí)，應(yīng)放置小腦或Weitlanar牽開器（cerebellaror Weitlaner retractors）以保持暴露。深層暴露，可使用弧形牽開器（curved retractors）。

筋膜上瓣（superiorfascial flap）必須留有足夠的組織，以防止上頸線處出現(xiàn)紐扣孔樣缺損。然后按層次縫合封閉頭皮，最后使用帶倒結(jié)的可吸收縫線（absorbable sutures with inverted knots）進(jìn)行皮下組織再合攏（subcutaneous reapproximation）。

如果是坐位（sittingposition），那么所有的層面都應(yīng)該從傷口的尾端開始，這樣尾側(cè)就不會(huì)礙事。然后用縫線或皮釘縫合傷口。傷口覆蓋無菌敷料，患者回到仰臥位再拔管。

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四、并發(fā)癥（complications）

1、腦積水（Hydrocephalus）

腦積水常見于第四腦室腫瘤。

過去，許多患有腫瘤和腦積水的患者進(jìn)行了暫時(shí)性術(shù)前分流（temporizingpreoperative shunting），以治療腦積水，防止假性腦膜膨出（pseudomeningocele）、腦脊液漏（CSF leak）和瘺管性腦膜炎（meningitis fromfistula）。然而，最近有人觀察到，分流（shunting）與許多并發(fā)癥有關(guān)，硬膜下血腫（subdural hematoma）、感染（infection）和向上疝（upward herniation）導(dǎo)致腦干受壓的發(fā)病率增加可能超過其益處。

現(xiàn)在，先進(jìn)的放射學(xué)成像技術(shù)的出現(xiàn)使第四腦室腫瘤的診斷比以前早得多，當(dāng)時(shí)患者經(jīng)常因嘔吐和腦積水而脫水和營(yíng)養(yǎng)不良而垂死，需要緊急治療。今天，只有大約10%到20%的小腦和后顱窩腫瘤患者需要永久性分流（permanent shunting），其中大多數(shù)患者的腫瘤生長(zhǎng)緩慢，例如星形細(xì)胞瘤（astrocytoma），因?yàn)楦毙缘哪[瘤會(huì)在短時(shí)間內(nèi)擴(kuò)張腦室，不回形成出口粘連。

分流依賴（shunt dependence）的危險(xiǎn)因素（Riskfactors）包括年齡較小（youngerage）、術(shù)前腦室較大（largerpreoperative ventricle size）和腫瘤范圍更廣（moreextensive tumors）。

在許多情況下，術(shù)前大劑量類固醇會(huì)使腦積水得到滿意的改善。

除此之外，分流的合適替代方法是圍手術(shù)期腦室外引流（perioperative external ventriculardrainage），尤其是當(dāng)患者出現(xiàn)嗜睡或遲鈍（lethargicor obtunded）時(shí)。這允許精確的壓力監(jiān)測(cè)和控制引流率，以防止向上疝，如果術(shù)后繼續(xù)，則清除手術(shù)中的碎屑、蛋白、血和空氣。

雖然腦室外引流確實(shí)減少了使用永久性分流的必要性，但感染率可能高達(dá)10%，因此應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

如果惡性腫瘤需要分流術(shù)，則通過分流管（尤其是腹膜）發(fā)生神經(jīng)外轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加，盡管一些研究表明，在沒有分流術(shù)的患者中，這種轉(zhuǎn)移也可能經(jīng)常發(fā)生。

2、顱內(nèi)積氣（Pneumocephalus）

第四腦室手術(shù)后，腦室和硬膜下隙的氣顱（Pneumocephalus）很常見，尤其見于坐位手術(shù)時(shí)，盡管俯臥手術(shù)后也會(huì)發(fā)生氣顱。當(dāng)患者術(shù)前出現(xiàn)腦積水時(shí)，這種情況更為常見，而且往往是由于術(shù)中通過腦室外引流過度引流腦脊液所致。

由于一氧化二氮（nitrous oxide）可以擴(kuò)散到充滿空氣的空間，一氧化二氮有可能導(dǎo)致張力性氣顱（tensionpneumocephalus），盡管這是有爭(zhēng)議的。

如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)張力性氣顱，應(yīng)將患者置于Trendelenburg位（Trendelenburgposition）[注：特倫德倫伯臥位也是仰臥位一種，頭部向下傾斜，即頭低腳高位]，并對(duì)術(shù)野（operative bed）進(jìn)行沖洗，以沖洗液置換空氣。（the operative bed irrigated to replaceair with the irrigating fluid.）

有癥狀的術(shù)后張力性氣顱可以用一個(gè)小的額部鉆孔（small frontal burr hole）來緩解因空氣滯留（trappedair）而產(chǎn)生的壓力。由于氣栓（airlock），腦室內(nèi)空氣可能導(dǎo)致腦室腹腔分流故障（ventriculoperitonealshunt malfunction）。

3、術(shù)后假性腦膜囊腫（Postoperativepseudomeningoceles）

術(shù)后假性腦膜囊腫（Postoperative pseudomeningoceles）影響10%至15%的后顱窩腫瘤患兒。

正常情況下，這些是一小部分液體，對(duì)連續(xù)的腰椎穿刺（seriallumbar punctures）反應(yīng)良好。有時(shí)，它們會(huì)使封口處于緊繃狀態(tài)，最終導(dǎo)致滲漏，從而有患腦膜炎的風(fēng)險(xiǎn)。

假性腦膜膨出（Pseudomeningocele）可能是腦積水的表現(xiàn)（manifestation of hydrocephalus），在某些情況下可能需要腦脊液分流來控制。

4、無菌性腦膜炎（Aseptic meningitis）

無菌性腦膜炎（Aseptic meningitis），又稱顱后窩熱（posterior fossa fever），是顱后窩手術(shù)后罕見的并發(fā)癥。特別是術(shù)中因表皮樣或皮樣囊腫（epidermoidsor dermoids）破裂而出現(xiàn)膽固醇性囊腫液泄漏（intraoperativelyleaking cholesterol cyst fluid）者，盡管它也發(fā)生在星形細(xì)胞瘤或髓母細(xì)胞瘤切除術(shù)后。它可能是術(shù)前的癥狀，但更常見的是術(shù)后并發(fā)癥。

患者通常在術(shù)后約1周出現(xiàn)發(fā)熱（fever）、頭痛（headache）、易怒（irritability）和腦脊液細(xì)胞增多（CSF pleocytosis）。在某些情況下，很難區(qū)分無菌性腦膜炎（aseptic meningitis）和真正的細(xì)菌性腦膜炎（bacterial meningitis），在治療無菌性腦膜炎之前，應(yīng)始終仔細(xì)排除細(xì)菌性腦膜炎。通過類固醇或抗炎治療以及連續(xù)腰椎穿刺清除腦脊液，病情得以緩解。

5、暫時(shí)性或永久性顱神經(jīng)麻痹（Transient orpermanent cranial nerve palsies）

暫時(shí)性或永久性顱神經(jīng)麻痹有時(shí)發(fā)生在第四腦室手術(shù)后。這些損傷（deficits）通常在恢復(fù)室里立即顯現(xiàn)出來。

最常見的損傷是經(jīng)面丘（facial colliculus）分開（disruption）第四腦室底而引起的第VI和VII顱神經(jīng)麻痹，在面丘內(nèi)，面神經(jīng)襻的腦橋內(nèi)行程（intrapontinecourse of the facial nerve loops）是繞在外展神經(jīng)核（abducensnucleus）周圍的。如果對(duì)該區(qū)域進(jìn)行解剖或開口（dissectedor excavated），損傷通常是永久性的，即便是使用低電流雙極溫和電凝（gentlediathermy with low-current bipolar），也可能導(dǎo)致能完全或接近完全康復(fù)的部分麻痹（partial paralysis）。

在大多數(shù)情況下，對(duì)于暫時(shí)性面部無力（temporary facial weakness）的患者，應(yīng)通過人造淚液（artificial tears）、臨時(shí)瞼板修補(bǔ)術(shù)（temporarytarsorrhaphy）或上眼瞼金質(zhì)重物植入（gold-weightimplantation in the upper eyelid）來防止角膜干燥（cornealdesiccation）。

面-舌下神經(jīng)吻合（facial-hypoglossalanastemosis）可以部分恢復(fù)上瞼功能。外展神經(jīng)麻痹（Abducenspalsy）最好用眼罩（eye patch）治療，以防止復(fù)視（diplopia）[如果患者未滿5歲，則為弱視（amblyopia）]；如果病情持續(xù)數(shù)月以上，眼部肌肉手術(shù)可能是合適的。

舌下神經(jīng)三角（hypoglossal trigone）損傷可導(dǎo)致第XII顱神經(jīng)麻痹（Cranial nerve palsy）。雖然不如面癱常見，但這是一種非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，因?yàn)樗ǔＪ请p側(cè)的，因?yàn)橹锌p正中處的細(xì)胞核緊密相連?；颊弑憩F(xiàn)為構(gòu)音障礙（dysarthria）、吞咽失用癥（swallowing apraxia）和持續(xù)流涎（continuous drooling）。當(dāng)合并顱神經(jīng)VII或IX/X損傷時(shí)，即使采用氣管造口術(shù)（tracheostomy）和飼管（feeding tubes）進(jìn)行積極治療，也可能無法預(yù)防因誤吸引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。

眼球偏斜（Skewedocular deviation）是一種罕見的情況，有時(shí)在第四腦室手術(shù)[在手術(shù)期間操縱導(dǎo)水管開口（aqueductal opening）]后可以看到。這通常發(fā)生在中腦導(dǎo)水管區(qū)受損的情況下。這被認(rèn)為是因?yàn)檠矍蜻\(yùn)動(dòng)的垂直交叉涉及穿過中腦被蓋中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)的通路。這種情況通常在手術(shù)后幾周內(nèi)消失，在導(dǎo)水管周圍操作時(shí)可以通過溫柔的方式避免。

6、顱后窩綜合征（posterior fossasyndrome）

“顱后窩綜合征”，也被稱為顱后窩緘默癥（posteriorfossa mutism）或假性球麻痹（pseudobulbar palsy），其特征是緘默癥的延遲發(fā)作（delayedonset of mutism）、情緒不穩(wěn)定（emotionallability），以及顱后窩中線手術(shù)后幾天內(nèi)發(fā)生的核上病變（supranuclearlesions）。

該綜合征見于多達(dá)15%的腦干附近病變的腦室內(nèi)入路，但也見于到達(dá)松果體區(qū)的小腦上幕下入路（supracerebellarinfratentorial approach to the pineal region）和到達(dá)腦干側(cè)面或前方的乳突后小腦外側(cè)入路（retromastoid lateralcerebellar approach to the side or front of the brain stem）。

患者表現(xiàn)為全球困惑（global confusion）、迷失方向（disorientation）、好斗（combativeness）、偏執(zhí)（paranoia）或視覺幻覺（visual hallucinations）。他們通常很警覺，會(huì)遵循簡(jiǎn)單的命令，但有時(shí)會(huì)拒絕講話（refuse to speak）或斷續(xù)言語(yǔ)（scanning speech）。

口面失用癥（Orofacial apraxia）、流涎（drooling）、吞咽困難（dysphagia）、吞咽功能障礙（pharyngealdysfunction）和情感淡漠（flataffect）是常見的，但沒有實(shí)際的虛弱，因此稱為假性球麻痹（pseudobulbarpalsy）。由于發(fā)病延遲，有人認(rèn)為手術(shù)操作引起的水腫可能起到一定作用，例如，牽開器壓力通過沿小腦中上腳的纖維通路從小腦內(nèi)側(cè)傳遞到腦橋上部和中腦。目前尚無一致的神經(jīng)病理學(xué)發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者在數(shù)周到數(shù)月內(nèi)都有所改善。

7、癲癇發(fā)作（seizures）

后顱窩手術(shù)后出現(xiàn)全身性和局灶性癲癇發(fā)作（Generalized and focal seizures）。在生長(zhǎng)較快的腫瘤和存在腦室引流或分流的情況下，發(fā)病率較高。

遲發(fā)性癲癇（Late-onset seizures）可能與陳舊性出血（remote hemorrhage）、腦膜炎（meningitis）或腦積水（hydrocephalus）有關(guān)。

8、共濟(jì)失調(diào)（ataxia）

同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)（Ipsilaterallimb ataxia）、構(gòu)音障礙（dysmetria）、運(yùn)動(dòng)障礙（dysdiadokinesis）和張力減低（hypotonia）通常由小腦半球，尤其是齒狀核（dentatenucleus）的損傷引起，齒狀核位于靠近扁桃體（tonsil）上極的第四腦室頂部的上外緣。齒狀核的大多數(shù)損傷發(fā)生在半球腫瘤的解剖分離過程中。解剖上蚓部時(shí)的牽拉（Retractionduring dissection of the superior vermis）可損傷小腦上腳，產(chǎn)生類似癥狀。除非齒狀核完全毀損，否則大多數(shù)患者在幾個(gè)月內(nèi)恢復(fù)良好，只殘余輕微的意向性震顫（intentiontremor），不影響運(yùn)動(dòng)發(fā)育。

由于小腦上腳和小腦下腳構(gòu)成第四腦室上頂?shù)膫?cè)壁，因此在腦室內(nèi)手術(shù)過程中，小腦上腳和小腦下腳容易受損。小腦上腳（superiorcerebellar peduncle）包含連接齒狀核到紅核和丘腦的通路，因此小腦上腳的損傷產(chǎn)生與齒狀核損傷伴同側(cè)共濟(jì)失調(diào)和意向性震顫類似的臨床綜合征。小腦下腳（inferiorcerebellar peduncle）的損傷會(huì)產(chǎn)生一種綜合征，類似于絨球小結(jié)葉（flocculonodularlobe）毀損，伴有平衡紊亂（equilibriumdisturbances）、軀干性共濟(jì)失調(diào)（truncalataxia）、蹣跚步態(tài)（staggeringgait），以及直立時(shí)頭部和軀干的擺動(dòng)，無四肢自主運(yùn)動(dòng)的共濟(jì)失調(diào)。在腦室內(nèi)手術(shù)中，小腦中腳損傷（導(dǎo)致共濟(jì)失調(diào)和構(gòu)音障礙）很少見，但在接小腦腦橋池（cerebellopontinecistern）時(shí)可能會(huì)發(fā)生。

當(dāng)切除延伸到小腦半球的蚓旁部分時(shí)，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后構(gòu)音障礙（Postoperativedysarthria）。與正?；蛴野肭驌p傷相比，左半球損傷更容易發(fā)生這種情況。

9、急性尿潴留（Acute urinaryretention）

急性尿潴留是在髓紋（striaemedullaris）附近解剖第四腦室底的一種罕見并發(fā)癥，可能是由于腦橋被蓋（pontinetegmentum）中的腦橋排尿中心（pontinemicturition center）受損所致。腦橋排尿中心是一種將皮質(zhì)（cortex）與骶、盆感覺通路（sacral and pelvicsensory pathways）結(jié)合在一起的結(jié)構(gòu)，可感知膀胱充盈狀態(tài)（bladderfilling status）。

這種情況的患者表現(xiàn)出無法開始排尿，盡管膀胱充滿，膀胱內(nèi)壓很高。由于腦橋排尿中心位于腦橋深處，靠近網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，這種癥狀通常與感覺神經(jīng)系統(tǒng)紊亂有關(guān)，但也可能發(fā)生在清醒患者中。它通常是可逆的，但對(duì)逼尿肌增強(qiáng)劑或α-腎上腺素能阻滯劑無反應(yīng)?；颊咦詈猛ㄟ^間歇性導(dǎo)管（intermittentcatheterization）進(jìn)行管理。

10、大血管損傷（Injury to majorvessels）

大血管損傷在第四腦室手術(shù)中很少見。最有可能受傷的動(dòng)脈是小腦后下動(dòng)脈（PICA，posterior inferior cerebellar artery）。大多數(shù)PICA損傷患者表現(xiàn)為術(shù)后絨球小結(jié)功能障礙（postoperative flocculonodulardysfunction），伴有惡心（nausea）、嘔吐（vomiting）、眼球震顫（nystagmus）、眩暈（vertigo）、不伴有肢體辯距障礙的站立或行走障礙（inability to standor walk without appendicular dysmetria）。

由于該區(qū)存在彌漫性吻合（diffuse anastomosis），即使?fàn)奚恍╈o脈，靜脈損傷也極為罕見。扁桃體（tonsils）、蚓部（vermis）和下頂（inferior roof）附近的靜脈可以安全地犧牲。向內(nèi)牽拉小腦半球暴露外側(cè)隱窩和橋小腦池，可見橋靜脈延伸至乙狀竇，但很少需要犧牲這些。大多數(shù)顱后窩靜脈梗死（venousinfarctions）是在犧牲巖靜脈（petrosalveins）或小腦中腦裂靜脈（veins ofthe cerebellomesencephalic fissure）（包括小腦中央前靜脈precentral cerebellar vein）后發(fā)生的。